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Sexo
MasculinoFemininoIndefinido

Data de nascimento

Profissão

Estado civil
Solteiro(a)Casado(a)Separado(a)Viúvo(a)A espera de um milagre

Quanto você se preocupa com a sua saúde – física, mental, energética?
1 (pouco)3579 (muito)

Possui alguma dor ou desconforto físico? Caso sim, descreva:

Sente-se sozinho-a- em sua vida?

É capaz de curtir-se e de relaxar? O que faz para isso?

Quanto a qualidade de sua vida você está satisfeito-a-? Falta alguma coisa?

Segundo seus pais a sua gestação foi tranquila?

Relacionamento com pai
0 (já falecido)1 (ruim)3579(ótimo)

Relacionamento com a mãe
0 (já falecida)1(ruim)3579(ótimo)

Relacionamento com irmãos
0(não tenho)1(ruim)3579(ótima)

Relacionamento com filho(os)
0(não tenho)1(ruim)3579(ótima)

Namoro
0 (sem relacionamento de namoro)1(ruim)3579(ótimo)

Casamento
0(sem relação de casamento1(ruim)3579(ótima)

União familiar
1(muito desunida)3579(muito unida)

Mora com quem?

Considera a sua casa harmonizada? Caso negativo, explique.

Existe algum aspecto ou atitudes de sua família que o desapontam? Caso exista, explique.

Toma medicação? Caso sim, descreva o motivo e as medicações.

Relate três principais problemas do seu atual momento:

Relate três dificuldades do seu atual momento:

Relate três medos do seu atual momento:

Relate o que você gostaria de tratar:

Algo mais que acredite ser importante relatar a seu terapeuta?

As informações contidas nesse formulário serão confidenciais, somente o terapeuta terá acesso. Em nenhuma hipótese essas informações serão repassadas a outrem